日本医用マススペクトル学会　入会申込フォーム

会員種別 * 正会員　 学生会員　
お名前 *
ふりがな *
ローマ字 *
生年月日 * 西暦　 年 月 日
性別 * 男　 女
自宅 郵便番号 *
住所 * 都道府県
住所１ （市区町村名〜番地まで）
住所２ （建物・マンション名以下）
電話番号 *
FAX
名簿掲載 * 可　 不可
所属 所属機関名 *
郵便番号 *
住所 * 都道府県
住所１ （市区町村名〜番地まで）
住所２ （建物・マンション名以下）
電話番号 * 　内線
FAX
電子メールアドレス *

※　確認のためにもう1度メールアドレスを入力してください。
連絡先 * 勤務先　 自宅
現在の専門領域 *
（コード表より３項目以内を番号で記入）
出身校 大学・学部名 *
年 月
卒業　 卒業予定
大学院 課程 修士　 博士 年 月
卒業　 卒業予定
学位 医博　 薬博　 理博　 工博　 農博　 博
入会希望年度 * 　年度

※ 入会初年度会費（4月1日〜翌年3月31日）を学会口座 00890-1-122387 まで郵便振替にてご入金願います。
ご入金確認後、会員登録完了。会員証は後日送付致します。

正会員8,000円、学生会員4,000円